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Bitte füllen Sie das Formular für einen Ausflugswunsch aus. Die Angaben der Medikamente u.s.w sind wichtig für die Planung.

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Bringen Sie einen Hund mit? Ja Nein    Alter:
Sind Sie gut zu Fuss? Ja geht so je nach Wetter
andere Angaben   
Sind Sie auf eine Gehhilfe angewiesen? Ja Nein
Welche Art? Spazierstock Anderes   
Haben Sie sonstige Beschwerden?
Nehmen Sie spezielle Medikamente? *
Haben sie Höhenangst? Ja Nein weiss nicht
Was ist Ihr Reiseziel?
Je nachdem steht mir eine Medizinische Reisebegleitung zur Verfügung. Falls diese Erwünscht ist, bitte das nachfolgenden Feld ankreuzen und evtl. eine kurze Begründung anfügen. Ob einfach so, als Sicherheit, oder aus speziellen Gründen.
Bemerkungen:
  
 

Postanschrift:


Telefon:
Email:		 Daniela Walser
Schönbiel
6373 Ennetbürgen
041/ 535 70 94